2020-08-10
1、TMB
腫瘤突變負荷（TumorMutationBurden，TMB）是指腫瘤細胞基因組中，所評估基因的外顯子編碼區每兆堿基中發生置換和插入/缺失突變（體細胞突變）的總數。
腫瘤組織中突變的基因越多，就越有可能產生更多的異常的蛋白質；這些異常的蛋白質，就越有可能被免疫系統識破，從而激活人體的抗癌免疫反應，因此對腫瘤免疫治療的療效就越好。
TMB如何影響腫瘤治療效果？
在某些條件（吸煙，紫外線照射等）下，基因會發生某些治病突變，這些突變可影響轉錄，導致mRNA的改變，進而會產生新的蛋白質或多肽。這些新的蛋白質或多肽可被自身免疫系統識別為非自我抗原，即突變相關新抗原（mutation-associatedneoantigen），從而激活T細胞，引起免疫反應。
腫瘤細胞基因組中累積的突變數目越多，產生的突變相關新抗原（腫瘤免疫的靶點）也越多，從而可以激活更多的T細胞，產生更強大的免疫反應。因此TMB越高，腫瘤就越有可能對免疫治療有效，理論上，做WES的TMB檢測準確度非常高。
2017年底NEJM發表了一項統計數據，該數據匯總了27種腫瘤中TMB的大小與PD1抑制劑治療的有效率的關系，結果表明不同類型的腫瘤中TMB大小不同，TMB越大，PD1/PDL1抑制劑有效率越高。
TMB與非小細胞肺癌的治療
上圖可知，非小細胞肺癌中，TMB-H的患者使用免疫檢查點抑制劑的療效由于化療，而TMB-L的患者使用免疫檢查點抑制劑的療效低于化療。
TMB與免疫治療
2020年6月16日，FDA批準帕博利珠單抗（Keytruda,K藥）單藥治療TMB-H（TMB≥10個突變/Mb），既往治療后疾病進展且沒有令人滿意替代治療方案的不可手術或轉移性的成人和兒童實體瘤患者。這標志著TMB成為繼MSI/dMMR后第二個泛實體瘤免疫治療伴隨診斷生物標志物，TMB正式成為科學領域，可幫助確定最有可能從帕博利珠單抗中受益的患者。
2、MSI/dMMR
MSI（microsatelliteinstability）是微衛星不穩定，MMR（mismatchrepair）是指基因錯配修復功能。人類錯配修復基因（MMR基因）經轉錄翻譯后可表達相應的錯配修復蛋白，如果任一MMR蛋白表達缺失可造成細胞的錯配修復功能缺陷，則對DNA復制過程中的堿基錯配喪失修復功能而造成累積，導致微衛星不穩定（MSI）的發生，約15%的結直腸癌是經由MSI途徑引發的。MSI分為高度不穩定（MSI-H）、低度不穩定（MSI-L）和穩定（MS-S）；MMR分為錯配修復功能缺陷（dMMR）和錯配修復功能完整（pMMR）。dMMR等同于微衛星高度不穩定（MSI-H），pMMR則等同于微衛星低度不穩定（MSI-L）或微衛星穩定（MSS）。
MSI/dMMR的檢測意義
（1）首先是林奇綜合征。如前所述，林奇綜合征是由于MMR胚系突變導致個體易于發生CRC和子宮內膜癌等惡性腫瘤。對于具有上述腫瘤家族史，或者具有早發腫瘤的患者，有必要對其本人及家屬進行林奇綜合征的篩查，可顯著降低腫瘤的發病率和死亡率。
（2）MSI可以反映預后。MSI對CRC的預后取決于分期，MSI-H是Ⅱ期CRC預后良好的指標，而轉移性CRC（mCRC）雖然只有4%的為MSI-H，但這些腫瘤患者預后并不改善，特別是合并BRAFV600E突變的患者
（3）MSI可以指導后續治療。MSI-H的II期CRC預后良好，同時對氟脲嘧啶類藥物不敏感[10]，因此，NCCN指南和CSCO結直腸癌診療指南推薦所有II期CRC均進行MSI/MMR檢測，存在MSI-H的患者不推薦在治療中加入輔助化療。
MSI/dMMR與免疫治療？
KEYNOTE-177是比較單一制劑抗PD-1療法與標準護理化療用于一線治療MSI-H或dMMR結直腸癌的第一個陽性III期試驗。KEYNOTE-177是一項隨機、開放標簽III期試驗，共入組了307例MSI-H或dMMR、不可切除性或轉移性CRC患者。研究中，這些患者被隨機分配，接受Keytruda（每3周一次靜脈輸注200mg，最多35個療程）或研究員選擇的6種SOC化療方案中的一種（mFOLFOX6；mFOLFOX6+貝伐單抗；mFOLFOX6+西妥昔單抗；FOLFIRI；FOLFIRI+貝伐單抗；FOLFIRI+西妥昔單抗）。
結果顯示，與化療相比，Keytruda單藥一線治療將疾病進展或死亡風險顯著降低40%（HR=0.60；95%CI:0.45-0.80；p=0.0002）、無進展生存期延長一倍（中位PFS：16.5個月vs8.2個月）。Keytruda組2年無進展生存率為48%、化療組為19%。Keytruda組和化療組的總緩解率（ORR）分別為43.8%、33.1%，完全緩解率（CR）分別為11.1%和3.9%，部分緩解率（PR）分別為32.7%和29.2%。Keytruda組的中位緩解持續時間（DOR）尚未達到（范圍：2.3+至41.4+）、化療組為10.6個月（范圍：2.8至37.5+）。此外，Keytruda組有83%的患者緩解持續至少2年，化療組為35%。該研究中，59%的意向治療人群在停止化療組的研究治療后接受了隨后的抗PD-1/PD-L1治療。
該研究中，Keytruda的安全性分析顯示，≥3級治療相關不良事件（TRAE）發生率低于化療組（22%vs66%），且未觀察到新的毒性反應。免疫介導的不良反應和輸注反應，Keytruda治療組發生率為31%、化療組為13%。最常報告的免疫介導不良事件，Keytruda組為甲狀腺功能減退癥（12%）和結腸炎（7%），化療組為輸注反應（8%）。
不同癌種中MSI的突變頻率
FDA獲批的療法
2017年5月23日，FDA加速批準默沙東KEYTRUDA（pembrolizumab）治療帶有微衛星不穩定性高（MSI-H）的實體瘤患者，成為第一個“廣譜免疫藥物”。
2017年8月1日，FDA加速批準OPDIVO（nivolumab）用于治療高度微衛星不穩定性（MSI-H）的12歲以上轉移性結直腸癌患者。
2020年6月30日，FDA批準Keytruda（pembrolizumab）作為微衛星不穩定性高（MSI-H）或錯配修復缺陷（dMMR）轉移性結直腸癌患者的一線療法。
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